医療関係者専用

エムラクリーム 透析患者専用固定テープ請求フォーム

メールでのお問い合わせ

ご入力
ご確認
完了

ご入力いただき、個人情報保護方針をご確認のうえ、同意いただける場合は「同意して確認画面へ」をクリックしてください。

  • エムラクリームを採用かつ透析にご使用されている医療機関に限り、必要数を提供させていただきます。
  • 本剤は院外処方を推奨していないため、調剤薬局には原則提供しておりません。ご了承ください。
  • このフォームからのご請求には上限を設けさせていただいております。上限数量以上の資材をご希望の場合は、お電話又は営業担当者までお問い合わせください。
  • ご依頼内容の確認のため営業担当者より連絡させていただく場合がございます。
    なお、連絡は弊社業務時間内(月~金 9:00~17:30(土日祝日、弊社休日を除く))にさせていただきます。
  • Eメールアドレスおよび電話番号は誤りのないよう、正確にご記入ください。
  • 必須のついた項目は全てご入力ください。
お名前
必須
ふりがな
必須
勤務先
必須
職種
必須
勤務先住所

町村番地まで
ご入力ください

必須
郵便番号
都道府県
市区郡
町村番地
勤務先電話番号
必須
E-mail
必須
E-mail(確認用)
必須
エムラクリームを採用し、
透析に使用している
必須

「エムラクリームを採用し、透析にご使用いただいている医療機関」に該当しない場合は、提供しておりません。

ご希望の数量
必須

1箱14枚入りとなり箱単位でのご発注となります

ご希望の提供期日
下記の弊社個人情報保護方針をご確認いただき、内容に同意の上お問い合わせください。
入力された個人情報は
  1. あらかじめご本人へ利用目的を通知した、又はご本人の同意を得ている目的 (お問い合わせ事項への回答、ご請求資料の発送を含みます。)
  2. 扶桑薬品の製品やサービスのお知らせ、適正使用、品質、安全性、有効性に関する情報、資料又は扶桑薬品の製品やサービスに関連する分野の情報、資料を紹介、提供するため、もしくはそれらの情報を収集する目的
  3. 厚生労働省の指示に従い、届出や報告を行う目的
を除き、ご本人の同意を得ず利用する事はいたしません。 個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ先や規範、ガイドラインの詳細はプライバシー・ポリシー をご参照ください。